Da, ti to možeš!

	Da, ti to možeš! Sadržaj
Hrvatska udruga paraplegičara i tetraplegičara - Da, ti to možeš!

Predhodna Slijedeća

POGLAVLJE 6

KONTROLA MOKRAĆNOG MJEHURA

ŠTO MOŽETE NAĆI U OVOM POGLAVLJU?

Prije vaše ozljede leđne moždine vjerojatno niste puno obraćali pažnju na svoj urinarni sustav, jer se mokrenje odvijalo i javljalo "automatski". Tijekom prvih nekoliko mjeseci nakon ozljede vi i neki članovi ekipe koja se bavi ozljedama leđne moždine provest ćete dosta vremena dok se ne utemelji kontrola vašega mokraćnog mjehura. U nekim slučajevima program učenja i kontrole mokraćnoga mjehura vrlo je brz i rutinski.
Ovo poglavlje objašnjava:

Što je mokraćni sustav.

Kakve su promjene nakon ozljede leđne moždine.

Kako prepoznati i izbjeći probleme.

ŠTO JE MOKRAĆNI SUSTAV?

BUBREG

Toksične tvari i povećana količina vode filtrira se kroz bubrege i pretvara u mokraću.
URETER

Mokraća iz bubrega prolazi malenim i tankim mišićnim cjevčicama nazvanima ureteri u mokraćni mjehur.
MOKRAĆNI MJEHUR

Mokraćni mjehur je tjelesni spremnik za mokraću. To je vreća napravljena od tankoga mišićnoga tkiva koje se rasteže i kontrahira (stišće) tijekom pražnjenja.
VANJSKI SFINKTER URETRE

Sfinkteri su mišići koji kontroliraju otjecanje mokraće.
URETRA

Mokraća iz mjehura do vanjskoga svijeta prolazi kroz uretru.

MOKRAĆNI SUSTAV MUŠKARCA

Osnovna razlika između muškoga i ženskoga mokraćnoga sustava je u dužini uretre.

MOKRAĆNI SUSTAV ŽENE

KAKO RADI MOJ MOKRAĆNI SUSTAV?

Bubrezi odstranjuju otrovne tvari i preveliku količinu vode iz krvi i pretvaraju ih u mokraću. Mokraća putuje mokraćovodima (uretrima) dolje u mokraćni mjehur. Mokraćni je mjehur vreća koja se širi i zadržava mokraću sve dok niste spremni za mokrenje. Kada mokrenje započne, mokraćni se mjehur (građen od mišića koji se naziva detrusor) kontrahira, a sfinkter, koji je zapravo jedan cirkularni mišić, otvori. Mokraća prolazi kroz uretru (mokraćnu cijev) i taj se akt naziva mokrenje.
Akt mokrenja odvija se na jedan fini i balansirani način između mjehura i sfinktera. Ova koordinacija uključuje i voljnu i automatsku kontrolu živčanoga sustava. Kada mjehur postane pun, poruka se šalje u sakralni dio leđne moždine. Poruka se dalje šalje u mozak i poručuje da je mjehur pun. U tom se trenutku može odlučiti da li započeti akt mokrenja ili ne; može se reći da je ovaj dio pod našom voljnom kontrolom. Ako se želi mokriti, mozak šalje poruku (živčane impulse) nazad prema mokraćnom sutavu. Nevoljni dio odnosi se zapravo na otvaranje sfinktera i kontrakcije mokraćnog mjehura.
ŠTO SE ZBIVA S MOKRAĆNIM MJEHUROM NAKON OZLJEDE LEĐNE MOŽDINE?

Živčani signali iz mjehura nakon ozljede leđne moždine ne mogu putovati u mozak i iz mozga te vas obavještavati kada je mjehur pun ili kada treba mokriti. Postoje u biti dvije vrste disfunkcionalnoga mokraćnoga mjehura koji se javlja nakon ozljede leđne moždine, a ovisi o visini ozljede. Zbog toga što mogu postojati osobne varijacije, potrebno je provesti neke testove da se dijagnosticira kojemu tipu pripada vaš mjehur. Ovi će testovi biti opisani u sljedećem odsječku.
MJEHUR KOD OŠTEĆENJA GORNJEG MOTORNOG NEURONA (REFLEKSNI ILI SPASTIČNI MJEHUR)

U ovom slučaju mjehur nastoji zadržavati malene količine mokraće, značajno manje nego prije ozljede. Isto tako kao što i ostali tjelesni mišići imaju spazme i kontrahiraju se sami, tako se ponaša i mišić mokraćnoga mjehura. Posljedica toga je da dolazi do čestoga mokrenja s malenom količinom mokraće. Ovaj tip mjehura čest je kod ozljeda leđne moždine iznad sakralnoga nivoa.
MJEHUR KOD OŠTEĆENJA DONJEG MOTORNOG NEURONA (MLOHAVI MJEHUR)

U ovom slučaju mokraćni je mjehur izgubio sposobnost kontrakcije i može se lako rastegnuti. Posljedica toga je da takav mjehur može sadržavati veliku količinu mokraće. Zbog toga što se mjehur ne može kontrahirati, mokraća otječe iz mjehura samo kada je mjehur prerastegnut (prepun). Mokraća istječe spontano u maloj količini isto kao što npr. istječe tekućina iz prepune čaše. Ovaj tip mjehura nalazimo kod ozljeda leđne moždine koji zahvaćaju njezin sakralni dio (tzv. ozljede caude equine).
KOJE TESTOVE TREBA UČINITI DA SE USTANOVI NOVA FUNKCIJA MJEHURA?

Postoje mnogobrojni testovi koji mogu evaluirati strukturu i funkciju mokraćnoga sustava. Zato što se često rade, bit će opisani da vas unaprijed pripreme. Možete obaviti jednu takvu pretragu ili više njih.
ŠTO JE INTRAVENSKA UROGRAFIJA (IVP)?

Intravenska urografija obavlja se tako da se jodni kontrast aplicira u venu. Ovaj se kontrast izlučuje putem bubrega i prikazuje na rendgenskim slikama. Ove rendgenske slike prikazuju veličinu, oblik i rad bubrega te mokraćovode (uretere) i mokraćni mjehur.
VAŽNA NAPOMENA: ako znate da ste alergični na jodna kontrastna sredstva, obvezatno napomenite liječniku prije pretrage.
Prije intravenske urografije potrebno je crijeva dobro očistiti, stoga je to potrebno učiniti večer prije pretrage. Ako to nije moguće, potrebno je to učiniti ujutro prije pretrage. Katkad će vam biti zabranjeno jesti i piti večer prije pretrage. Sestre će vam savjetovati je li potrebna kakva dodatna priprema.
ŠTO JE SCINTIGRAFSKA PRETRAGA BUBREGA?

Svrha scintigrafske pretrage bubrega je da se ustanovi opskrba bubrega krvlju. Obavlja se tako da se u venu aplicira radioaktivna tvar, a zatim se to očitava posebnim "čitačima" koji su iznad bubrega. Količina radioaktivnosti je beznačajna.
ŠTO JE ULTRAZVUK?

Ova je pretraga pogodna u otkrivanju tumora, cista i kamenca mokraćnoga sustava. Također je pogodna za mjerenje prostate, testisa i drugih trbušnih organa.
Kod ultrazvuka, ultrazvučni valovi odbijaju se od površine tkiva, a elektronska slika ih prikazuje na ekranu. Razlike u boji slike mogu razlučiti pojedine strukturne detalje ili anatomske razlike i na taj način riješiti problem.
ŠTO JE CISTOURETROGRAM?

Drugi naziv je cistogram, a to je rendgenološka pretraga kojom se prikazuje oblik i veličina mokraćnoga mjehura. Jodni se kontrast kroz kateter aplicira u mokraćni mjehur. Između ostalog, ovom se pretragom može pokazati vraća li se mokraća iz mjehura u bubrege. To se naziva refluks. Refluks se javlja uslijed povećanoga tlaka u mokraćnom mjehuru. To je jedan od uzroka oštećenja bubrega i potrebno ga je rano otkriti.
ŠTO JE CISTOMETROGRAM?

Cistometrogram (CMG) je mjerenje koje nam pokazuje kako mjehur reagira kada se puni tekućinom (vodom) ili ugljičnim dioksidom (CO₂). Na taj se način imitira normalno punjenje mjehura urinom. Za ovaj test potrebno je postaviti kateter u mokraćni mjehur. Pomoću ove pretrage moguće je odrediti kakav tip mjehura ima bolesnik s ozljedom leđne moždine (gornji ili donji motorni neuron). Količina tlaka u mjehuru također se određuje uz pomoć ovoga testa.
ŠTO JE URODINAMIKA?

Urodinamika je struka koja nam pomaže da serijom testova dobijemo podatke o mehanici akta mokrenja. Jedan dio testa je cistometrogram ili, kako se obično naziva, cistometrija. Drugi dio testa uključuje protok urina kroz uretru i naziva se u anglosaksonskim zemljama uroflow. Treća grupa testova mjeri tlakove u području stražnjeg dijela mokraćne cijevi (izlaz iz mokraćnog mjehura i mjesto gdje se nalaze sfinkteri) te odgovor sfinktera na različite lijekove ili blokade. Ovi testovi daju podatke o aktivnosti sfinktera tijekom punjenja mokraćnoga mjehura i tijekom pražnjenja. Ovi nam testovi omogućuju najbolju odluku o budućoj terapiji mokraćnoga mjehura.
ŠTO JE CISTOSKOPIJA?

Cistoskopija je pregled kojim se uz pomoć instrumenta cistoskopa može pregledati unutrašnjost mokraćnoga mjehura i mokraćne cijevi. Ova pretraga nam služi pri dijagnozi problema kojima je uzrok u unutrašnjosti mjehura.
KOJE DRUGE LABAROTORIJSKE TESTOVE TREBA UČINITI?

Postoje mnogobrojni testovi mokraće i krvi koji pokazuju kako funkcionira urinarni sustav.
Kreatinin klirens: Ovaj se test sastoji od sakupljanja mokraće tijekom 24 sata. Važan je indikator o funkciji bubrega.
Urinokultura: U ovoj pretrazi uzorak sterilnoga urina odnese se u laboratorij i traže se bakterije. Kada se bakterija izolira, traži se njezina osjetljivost na specifični antibiotik koji uništava taj tip bakterija.
Kemijska analiza mokraće: Mokraća se uz pomoć različitih kemijskih spojeva ispituje i traži određeni kemijski sastav koji može kod nekih bolesti biti bitno izmijenjen.
KAKO PRAZNITI MJEHUR NAKON OZLJEDE LEĐNE MOŽDINE?

Ako je ozljeda nekompletna, može se nakon duljeg vremenskog razdoblja postići stanoviti stupanj voljne kontrole mjehura.
Ako je pak ozljeda kompletna, neka od kombinacija tehnike pražnjenja mjehura koje ćemo u ovom odsječku opisati, bit će pogodna za vaš mjehur.
KATETERIZACIJA

Kateter je malena plastična ili gumena cjevčica koja se postavlja u mjehur radi pražnjenja mokraće. Ovaj se postupak vrši nekoliko puta na dan i zato se naziva intermitentna (povremena) kateterizacija. Intermitentnu kateterizaciju obično obavlja dobro educirano osoblje u ustanovama za rehabilitaciju ozljeda leđne moždine u prvim tjednima nakon ozljede.
Ako se kateter ostavi trajno u moraćnom mjehuru, onda se to naziva trajni kateter. Obično je to kateter s balončićem na kraju pomoću kojega se kateter drži u mjehuru, a po autoru katetera naziva se Foleyjev.
Postoji i jedan rijetki način kateterizacije, a to je suprapubični kateter. Ovaj se kateter postavlja u mokraćni mjehur preko trbušne stijenke.
Tip katetera koji se rabi ovisi o mnogobrojnim faktorima o kojima prije uporabe treba prodiskutirati s liječnikom i medicinskom sestrom.
STIMULIRANO MOKRENJE

Neki se mjehuri za pražnjenje mogu mehanički stimulirati. Kao što se spastički mišić može pokrenuti ako se lagano udara ili dotakne, tako je isto i s mjehurima nastalima ozljedom gornjega motornog neurona. To se naziva "lupkanje" (engleski tapping).
Mjehur s ozljedom donjeg motornog neurona može se prazniti laganim pritiskom u području mokraćnog mjehura i to se naziva credé (krede) postupak. Isti se efekt može postići napinjanjem ili naginjanjem prema naprijed.
SPONTANO MOKRENJE

Neki mjehuri s ozljedom gornjega motornoga neurona kontrahiraju se spontano. Za one mjehure koji se spontano (sami) prazne i za one kojima je učinjena sfinkterotomija (sfinkterotomija je kirurški postupak kojim se vanjski sfinkter na osobit način presiječe) potreban je vanjski receptakulum za urin a to je obično prezervativ (urinal-kondom). Postoje mnogobrojni tipovi vanjskih receptakula i ekipa koja je educirana pomoći će vam da izaberete najbolji.
KOJI SU CILJEVI KONTROLE MOKRAĆNOGA MJEHURA?

Mnogobrojni su osnovni ciljevi kontrole mokraćnoga mjehura.
To su:

održavati malenu količinu tekućine u mjehuru,

održati niski tlak mokraćnoga mjehura,

sprječavati infekcije,

održati suhu kožu.

KAKO ODRŽATI MALENU KOLIČINU TEKUĆINE U MJEHURU?

Malenu količinu tekućine u mjehuru moguće je održati:

kontroliranim unosom tekućine,

redovitim pražnjenjem mjehura.

INTERMITENTNA KATETERIZACIJA

Ako ste na intermitentnoj kateterizaciji, količina mokraće između dviju kateterizacija treba biti 500 ml ili manje. Potrebno je stoga unositi svaki sat dok ste budni 125 ml tekućine. S četiri do šest vremenski pažljivo odabranih kateterizacija tijekom dana, mjehur se neće prepuniti. Ako pijete više od 125 ml na sat i ako se ne kateterizirate na vrijeme, postoji opasnost da se mjehur prepuni s više od 500 ml tekućine.
Važna napomena: Više od 500 ml u mokraćnom mjehuru rasteže mišić mokraćnoga mjehura koji je, ako je prerastegnut, podložan infekciji i refluksu (povratu mokraće u bubrege). (Vidi odsječak u ovom poglavlju Kako izbjeći infekcije?.)
TRAJNI ILI SUPRAPUBIČNI KATETER

Ovi kateteri uvijek i trajno prazne mjehur, stoga ne postoji opasnost da se mjehur prepuni. U ovim slučajevima potrebno je piti povećane količine tekućine da se isperu normalni mineralni talozi koji se nalaze u mokraćnom sustavu.
SPONTANO/STIMULIRANO MOKRENJE

Primjenjujete li ovaj način mokrenja, treba biti oprezan ako se ne nosi vanjski receptakulum za mokraću ili ako ste ženskoga spola. Stoga što određeni volumen mokraće stimulira mjehur na pražnjenje, morate saznati koja je to količina i koje vrijeme, kako biste na vrijeme otišli u WC i ispraznili ga. Znajući količinu mokraće koju mjehur može sadržavati, kao i određenim i pažljivim unosom tekućine (obično 125 ml na sat) može se ustanoviti točno vrijeme pražnjenja mjehura.
KAKO ODRŽATI NISKI TLAK MJEHURA?

Neki mjehuri prije pražnjenja imaju vrlo visoke tlakove. Ovi visoki tlakovi mogu izazvati vraćanje mokraće u bubrege, tzv. refluks, i njihovo oštećenje. Uzrok visokog tlaka u mjehuru može biti:

Iritabilni mjehur - (bilo gdje između 150 i 500 ccm). Urodinamski ili cistografski pregled s mjerenjem tlakova i volumena u mjehuru otkriva ovo stanje.

Disinergija (inkoordinacija): Ovo se događa kada se mokraćni mjehur kontrahira, a sfinkter ne otvara. To je isto kao kad pokušavate istisnuti zrak iz zračnice, a ventil je zatvoren. Autonomna disrefleksija (o tome će biti govora u jednom od sljedećih poglavlja) može se javiti s disinergijom. Da se tlak mjehura održi niskim, potrebno je volumen mjehura održati niskim i tretirati disinergiju. Disinergija se može tretirati bilo uporabom lijekova koji relaksiraju sfinkter, bilo kirurgijom da se sfinkter drži otvorenim.

Refluks može oštetiti bubrege a da se o tome i nema saznanja. To je tzv. tihi problem. Neophodne su redovite kontrole da se ta poteškoća rano otkrije. Ako se taj problem ustanovi, vaš će vam liječnik savjetovati novi program za mjehur.
KAKO IZBJEĆI INFEKCIJE?

Održavajte konstantan i primjeren unos tekućine jer "ispiranjem" smanjujete broj bakterija i mogućnost stvaranja kamenaca.

Praznite mjehur redovito i pazite da se ne prepuni. Više od 500 ml urina u mjehuru oštećuje mišić mjehura na dva načina. Prvo, stanice mišića ne mogu se dobro boriti protiv infekcije. Drugo, mišić se ne može dobro kontrahirati i ostavlja stanovitu količinu mokraće u mjehuru što omogućuje razmnožavanje bakterija.

Dok ste u bolnici, pazite da sestre i medicinsko osoblje rabe sterilnu tehniku kateterizacije. Tzv. "čista" kateterizacija dobra ja za kućnu uporabu, ali ne i za bolnicu.

Uzimajte redovito terapiju onako kako je propisana. Možda je propisana da smanji mogućnost dobivanja infekcije. Neki od ovih lijekova zakiseljuju mokraću. Bakterije slabije rastu u kiselom urinu.

Katkada se infekcija ne može izbjeći usprkos dobroj i primjerenoj terapiji. O infekciji će biti govora kasnije.
KAKO ODRŽAVATI KOŽU SUHOM?

Najbolji način da koža ostane suha je pažljivo provođenje programa mokraćnoga mjehura.

Redovito praznite mokraćni mjehur na način koji daje najbolji učinak.

Pazite na unos tekućine.

Nosite prezervative ili pelene.

Izbjegavajte infekcije. Infekcije mogu mjehur učiniti iritabilnim i na taj način izazvati inkontinenciju ili nekontrolirano mokrenje oko katetera ili oko suprapubične stome.

Mokru odjeću odmah promijenite.

RJEŠAVANJE PROBLEMA

ŠTO AKO DOBIJETE INFEKCIJU?

Osobe s ozljedom leđne moždine imaju povećani rizik dobivanja infekcije zbog mehaničkih metoda pražnjenja mokraćnoga mjehura. Infekcije su uzrokovane rastom bakterija. Tri su najčešća mjesta infekcije kod bolesnika s ozljedom leđne možine: bubrezi, mjehur i testisi.
Infekcija bubrega naziva se pijelonefritis, infekcija mokraćnog mjehura naziva se cistitis, a infekcija testisa (mudo) naziva se orhitis odnosno orhi-epididimitis kada je upaljeno i nadmuce (nadjaje).
Sljedeća tablica pomoći će u razumijevanju infekcija:

Vrsta infekcija Znaci i simptomi Dijagnostički testovi Terapija Drugi razlozi

Bubreg Groznica.
Temperatura.
Bol u slabini.
Krvarenje.
Učestalo mokrenje.
Zamućen i gusti urin.
Smrdljivi urin.
Sediment urina.
Pečenje pri mokrenju.
Povećani spasticitet.
Autonomna disrefleksija.

Pregled urina.
Urinokultura.
Antibiogram.
Antibiotici.

Povećati unos tekućine.
Postaviti Folijev kateter.

Ponovni pregled mjehura.

Mjehur Jednako, iako temperatura i groznica nisu obvezatni.

Pregled urina.
Urinokultura.
Antibiogram.

Povećati unos tekućine.
Antibiotici.
Obično nije potrebno postaviti Folijev kateter.

Učestali napadi zahtjevaju pregled mjehura.

Testisi Bilo koji odozgora, plus crveni, otečeni testis.
Bol u testisu kod inkompletne lezije.

Pregled urina.
Urinokultura.
Antibiogram.
Plus: ultrazvuk testisa.

Povećati unos tekućine.
Antibiotici.
Moguć Folijev kateter.
Ležanje u krevetu.
Podignuti skrotum.
Topli i hladni oblozi.

Ponovni pregled mjehura.

ŠTO AKO SU BUBREZI OŠTEĆENI ILI SLABO RADE?

Slab rad bubrega kompleksan je problem i kombinacija nekoliko stanja. U osnovi to znači da bubrezi ne rade dobro. Infekcije, kamenci ili refluks mogu oštetiti bubreg. Osoblje koje se brine o bolesnicima s ozljedom leđne moždine redovito provjerava testove krvi i mokraće i na osnovi rezultata zna se funkcija vaših bubrega.
ŠTO REĆI O AUTONOMNOJ DISREFLEKSIJI?

Ako je ozljeda leđne moždine u visini šestoga torakalnog kralješka (Th6) ili više može se u pojedinim slučajevma javiti autonomna disrefleksija. Važno je napomenuti da o tome postoji jedno poglavlje ove knjige. Potrebno je poznavati simptome autonomne disrefleksije i kako ih promptno rješavati. Autonomna disrefleksija je ozbiljan problem!
ŠTO SU KAMENCI MOKRAĆNOGA SUSTAVA?

Kamenci mokraćnoga sustava mogu se javiti u bubrezima, mokraćovodima i mokraćnom mjehuru. To su naslage minerala i stvaraju se zbog infekcije, visokih vrijednosti kalcija ili drugih kemijskih tvari. Obično su maleni tako da se jednostavno izmokre i javljaju se u sedimentu mokraće koji ima izgled pijeska.
Ako su veliki, mogu blokirati mokraćni sustav i na taj način oštetiti bubrege. Sljedeća tabela pomoći će boljem razumijevanju kamenaca mokraćnoga sustava. Kamenci se mogu razviti i bez vašega znanja, stoga je potrebna redovita urološka kontrola jednom godišnje. U nekim slučajevima imat ćete sljedeće simptome:

Znaci i simptomi Dijagnostički testovi Terapija Drugi postupci

Žestoka bol u slabinama ili donjem dijelu trbuha, koja se širi u preponu (kod onih koji imaju osjet).
Mučnina.
Povraćanje.
Uplašenost, jer ne možete znati što vam je, a osjećate se nelagodno.
Česte infekcije.
Krvava mokraća.

Krv.
Kontrola mokraće.
Intravenska urografija.
Cistoskopija.

Terapija je individualna i ovisio o lokalizaciji kamenca, ali uključuje: povećani unos tekućine, kontrolu mokraće, uzimanje lijekova, kiruršku terapiju.

Prekontrolirati funkciju mjehura.

Važno: Ako bilo kada primijetite krv u mokraći obvezatno se javite liječniku koji se bavi problematikom osoba s ozljedom leđne moždine.

Predhodna Slijedeća